HMJ-Hospital_Memorial_Jaboatão_Solicitação_de_prontuário

Formulário de solicitação de prontuário

Nome do paciente (obrigatório)

CPF (obrigatório)

RG (obrigatório)

Data de nascimento do paciente (obrigatório)

Nome da mãe (obrigatório)

Endereço (obrigatório)

Seu e-mail (obrigatório)

Data da internação / Atendimento ao paciente (obrigatório)

Motivo da solicitação (obrigatório)

Cópia do RG ou CPF do solicitante frente e verso (obrigatório)

Procuração (obrigatório)

OBS.: Após o preenchimento dos campos acima, o solicitante tem o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para confirmar, através do telefone, a solicitação do Histórico. O prazo para o recebimento do Histórico de Atendimento é de 5 (cinco) dias úteis. Solicitação de Prontuário.

Formulário de solicitação de prontuário

Av. Gen. Manoel Rabelo, 126 - Engenho Velho, Jaboatão dos Guararapes - PE, 54160-000.

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